Bestellen
Uw gegevens
Je hoeft je gegevens slechts bij de eerste bestelling in te vullen. Je kunt ook je voorschrift doorfaxen (016 20 61 80) of na scannen doormailen.
Naam van patiënt op voorschrift *
Naam van besteller *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Uw bestelling
Aantal doosjes *
Naam/beschrijving product *
Vorm (tablet, siroop,...)
Dosering
Grootte van de verpakking
(bv 56 tabletten, grote of kleine doos,…)
Tik hier je mededelingen in
Aantal doosjes product 2
Naam/beschrijving product
Vorm (tablet, siroop,...)
Dosering
Grootte van de verpakking
(bv 56 tabletten, grote of kleine doos,…)
Aantal doosjes product 3
Naam/beschrijving product
Vorm (tablet, siroop,...)
Dosering
Grootte van de verpakking
(bv 56 tabletten, grote of kleine doos,…)
Aantal doosjes product 4
Naam/beschrijving product
Vorm (tablet, siroop,...)
Dosering
Grootte van de verpakking
(bv 56 tabletten, grote of kleine doos,…)
Aantal doosjes product 5
Naam/beschrijving product
Vorm (tablet, siroop,...)
Dosering
Grootte van de verpakking
(bv 56 tabletten, grote of kleine doos,…)
FactuurJa Neen
Bedrijfsnaam en adres
BTW-nummer
Kom je het geneesmiddel afhalen, gelieve bij voorgeschreven medicatie het voorschrift en de SIS- kaart mee te brengen.